แบบฟอร์มนี้สำหรับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลต้นสังกัดที่ได้ลงทะเบียนขอใช้ระบบ ส่งข้อมูลผ่าน websiteนี้ แล้วเท่านั้น
(ต้องการลงทะเบียนให้โทรแจ้ง ตามหมายเลขโทรศัพท์บนหน้าจอหลัก)
ชื่อ-นามสกุลผู้ป่วย*
อายุผู้ป่วย*
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อผู้ป่วย*
คลินิกที่ต้องการ
สังกัดฝ่าย
แพทย์ที่ต้องการ
วันที่ต้องการ
เวลาที่ต้องการ
ลักษณะอาการเบื้องต้น*
ไฟล์แนบ
อีเมล์ที่ใช้สมัครสมาชิก*
รหัสผ่าน*
* required field

 

 
สงวนสิขสิทธิ์ © 2010 โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย
1873 ถนน พระรามที่ 4 เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330 โทร : 02-2564000